FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM PROFESI STIKIM

RUANGAN RAWAT : ............................................

TANGGAL DIRAWAT : ............................................

IDENTITAS KLIEN

Inisial                 :                                                  (L/P)

Tanggal Pengkajian         :

Umur                 :

RM No.                 :

Informan                         :

ALASAN MASUK

  ..................................................................................................................

  ..................................................................................................................

  ..................................................................................................................

FAKTOR PREDISPOSISI

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

•     Ya                   
•     Tidak 

Pengobatan sebelumnya ?

• Berhasil              
• Kurang berhasil             
• Tidak Berhasil

3.   Aniaya Fisik                pelaku/usia   korban/usia   saksi/usia

• Aniaya seksual

• Penolakan

• Kekerasan dlm keluarga

• Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1.2.3  :

...........................................................................................................

...........................................................................................................

Masalah keperawatan :

...........................................................................................................

...........................................................................................................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

• Ya
• Tidak

        Hubungan Keluarga          Gejala       Riwayat Pengobatan

......................................   ............................    ...................................

......................................   ............................    ...................................

Masalah keperawatan  :

............................................................................................................

............................................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

IV. FISIK

1. Tanda Vital :  TD : _____ N : _____  S :_____  P :_____

2. Ukur : TB :_____ BB  :_____

3. Keluhan Fisik :    Ya Tidak

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Ket :

............................................................................................................

Masalah keperawatan :

............................................................................................................

2. Konsep diri :

a. Gambaran diri :

b. Identitas         :

c. Peran :

d. Ideal diri         :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : ......................................................................

b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok / Masyarakat :

............................................................................................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

............................................................................................................

............................................................................................................

b. Kegiatan ibadah :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan

- Tidak rapih            -Penggunaan pakaian              -Cara berpakaian 

    -Tidak sesuai                    -seperti biasa

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

2. Pembicaraan

-Cepat -Keras -Gagap -Inkoheren

-Apatis -Lambat -Membisu,tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

3. Aktifitas Motorik :

Lesu Tegang Gelisah          Agitasi

Tik Grmasen Tremor          Kompulsip

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

4. Alam Perasaan

Sedih         Ketakutan Putus asa          Khawatir     Gembira

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

5. Afek

Datar Tumpul          Labil   Tidak sesuai

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

............................................................................................................

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan     Tidak kooperatif               Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif                 Curiga

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

7. Persepsi

  Pendengaran Penglihatan    Perabaan

  Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

8. Poses Pikir

Sirkumtansial Tangensial   Kehilangan Asosiasi

Flight of ideas Blocking    Pengulangan Pembicaraan

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

9. Isi Pikir

Obsesi        Fobia Hipokondria

Depersonalisasi     Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik      Kebesaran           Curiga

Nihilistik Sisip pikir      Siar pikir      Kontrol pikir

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

11. Memori

  Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

  Mudah beralih Tidak mampu       Tidak mampu berhitung 

      sederhana

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal

yang diderita diluar dirinya

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB /BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian /berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ..................s/d...................

Tidur malam lama :....................s/d...................

Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :

............................................................................................................

............................................................................................................

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

           Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktip Menghindar

Olah raga Mencedarai diri

Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

IX. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan :

............................................................................................................

X.  PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipilisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Masalah Keperawatan :

.........................................................................................................

Analisis Data:

Data:

Masalah:

Subjektif.....................................................

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................... 

Objektif..............................................................................................................................................

......................................................................

........................................................

......................................................................

......................................................................

Subjektif.......................................................

......................................................................

......................................................................

Objektif........................................................

......................................................................

......................................................................

Dst................................................................

......................................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :  ____________________________________

_____________________________________________________   

Terapi medik : ____________________________________

_____________________________________________________   

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________________________________________   

_____________________________________________________   

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

_____________________________________________________   

_____________________________________________________   

......................., ..................

Andi Lukito

PETUJUK TEKNIS PENGISIAN 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 

STIKIM

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.

I. Identitas

Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan

Usia dan No RM                      lihat RM

Mahasiswa menunjukan sumber yang didapat

II. Alasan masuk

Tanyakan kepada klien /keluarga  :

1.   Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke rumah sakit

2.   Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi ini

3.   Bagaimana hasilnya

III. Faktor Predisposisi

1.   Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda    “✔” pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “✔ “ pada kotak “ tidak “

2. Apabila pada poin 1 “ ya “ maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “✔ “ pada kotak “ berhasil “ apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “✔ “ pada kotak “ kurang berhasil “ apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “✔ “ pada kotak “ tidak berhasil “.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual , penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “✔” sesuai dengan penjelasan klien apakah klien sebagai pelaku atau korban, atau saksi, maka beri tanda “✔” pada kotak pertama, isi usia kejadian pada kotak kedua .jika klien pernah sebagai pelaku dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.

Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no 1.2.3

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 

Tanyakan kepada klien /keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami ganguan jiwa, jika ada beri tanda “✔“ pada kotak “ ya” dan jika tidak beri tanda “✔ “ pada kotak “tidak “.

Apabila ada pada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

Tanyakan kepada klien atau keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan 

IV. FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ

Ukur dan observasi tanda-tanda vital :tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

Ukur tinggi dan berat badan klien

Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien bila ada beri tanda “✔ “ di kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “✔ “ pada kotak tidak

Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan data yag ada

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga . contoh  :

                        = Perempuan

= Laki-laki

= Klien

= Meninggal

= Orang yang tinggal serumah

= Orang yang terdekat

= Kembar  

= Umur klien

= Hamil                               

Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep diri

Gambaran diri

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian   tubuh yang disukai dan tidak.

Identitas diri, tanyakan tentang

Status dan posisi klien sebelum dirawat

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya

Kepuasan klien sebagai laki-laki/ perempuan

Peran : Tanyakan.

Tugas /peran yang di emban dalam keluarga

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut

Ideal diri : Tanyakan

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran

Harapan klien terhadap lingkungan

Harapan klien terhadap penyakitnya

Harga diri

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2 a,b,c,d

Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Hubungan sosial

Tanyakan Pada klien Siapa orang yang berarti dalam kehidupannya ,tempat mengadu , tempat bicara , minta bantuan atau sokongan

Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat .

Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Spiritual 

Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:

Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma dan budaya

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa

Kegiatan ibadah : tanyakan

Kegiatan  ibadah dirumah secara individu dan kelompok

Pendapat klien atau keluarga tentang kegiatan ibadah

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda “ ✔ “pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu.

Penampilan 

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat /keluarga

Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih, misalnya : rambut acak-acakkan, kancing baju tidak tepat baju terbalik baju tidak diganti

Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.

Cara berpakaian tidak biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat

Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Pembicaraan

Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu , apatis atau lambat

Bila pembicaraan berpindah pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ V” pada kotak inkoheren

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Aktivitas motorik

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga

Lesu, tegang, gelisah sudah jelas

Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan

Tik = gerakan–gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol

Grimasen = gerakan otot muka yang berubah –ubah dan tidak terkontrol oleh pasien 

Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari

Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya 

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Alam perasaan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat /keluarga.

Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas

Ketakutan = Objek yang ditakuti sudah jelas

Khawatir = objeknya belum jelas

Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Afek

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat / keluarga

Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan

Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

Labil = emosi yang cepat berubah rubah

Tidak sesuai = Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Interaksi selama wawancara

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat / keluarga

Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

Kontak mata kurang-tidak mau menatap lawan bicara

Defensif–selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

Curiga–menunjukan sikap /perasaan tidak percaya pada orang lain

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Persepsi

Jenis –jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman 

Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Proses pikir

Data diperoleh dari obsevasi dan saat wawancara 

Sirkumstansial  : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada   tujuan pembicaraan.

Tangensial: Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan.

Kehilangan asosiasi: Pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

Flight of ides: Pembicaraan yang meloncat dari satu titik ke titik lain, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.

Blocking : Pembicaraan terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.

Perseverasi : Pembicaraan yang diulang berkali – kali

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara.

Obsesi: Pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha melupakannya.

Phobia: Ketakutan yang pathologis/ tidak logis terhadap objek / situasi tertentu

Hipokondria: Keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.

Depersonalisasi: Perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan

Ide yang terkait: Keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait dirinya

Pikiran magis: Keyakinan klien tentang kemampuannya tentang hal-hal yang mustahil diluar kemampuannya.

Waham

Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.

Somatik: Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya tetapi tidak sesuai kenyataan.

Kebesaran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya Yang disampaikan tetapi tidak sesuai kenyataan.

Curiga: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang / kelompok yang berusaha merugikan /mencedarai dirinya yang disampaikan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.

Nihilistik: Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia yang dinyatakan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.

       Waham yang bizar

Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.

Siar pikir : Klien yakin bahwa ada orang lainmengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.

Kontrol pikir:Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara.

Masalah keperawatan sesuai dengan data

Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara

Bingung, tampak bingung dan kacau

Sedasi : mengatakan melayang –layang mengatakan antara sadar dan tidak sadar

Stupor : gangguan motorik seprti kekakuan , gerakan-gerakan yang diulang ,anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien ,tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan.

Orientasi waktu, tempat, orang jelas

Jelaskan data objektip dan subjektif yang terkait hal – hal diatas

Masalah keperawatan sesuai dengan data

Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara

Memori

Data yang diperoleh melalui wawancara

Gangguan daya ingat jangka panjang: Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan

Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

Gangguan daya ingat saat ini: Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

Konfabulasi: Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya

Jelaskan sesuai data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data yang diperoleh melalui wawancara

Mudah dialihkan :  Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.

Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang

Tidak mampu berhitung :Tidak dapat melakukan penambahan /pengurangan pada benda-benda nyata

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

Kemampuan penilaian

Gangguan kemampuan penilaian ringan: Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain . contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.

Gangguan kemampuan bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu oranglain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mahdi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

14. Daya titik diri

Data diperoleh melalui wawancara

Mengingkari penyakit yang diderita: Tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik, emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan 

menyalahkan diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Makan

Observasi dan tanyakan tentang frekuensi ,jumlah ,variasi , macam, (suka/tidak suka/pantang) dan cara makan.

Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

BAB / BAK

Obsevasi kemampuan klien untuk BAB /BAK

Pergi, menggunakan dan membersihkan wc

Membersihkan diri dan merapihkan pakaian

Mandi

Obsevasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis dan jenggot)

Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

Berpakaian 

Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

Observasi penampilan dandanan klien

Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

Istirahat dan tidur 

Observasi dan tanyakan tentang 

Lama dan tidur siang/ malam

Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki, dan berdoa.

Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi /cuci muka dan menyikat gigi.

Penggunaan obat 

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara 

Reaksi obat

Pemeliharaan kesehatan 

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang 

Apa, bagaimana , kapan, kemana, perawatan dan pengobatan lanjut

Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

Kegiatan di dalam rumah 

Tanyakan kemampuan klien dalam :

Merencanakan , mengolah dan menyajikan makanan

Merapikan rumah 

Mencuci pakaian sendiri

Mengatur kebutuhan biaya sehari –hari

Kegiatan di luar rumah 

Tanyakan kemampuan klien

Belanja untuk keperluan sehari hari

Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki , menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum

Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah ( bayar listrik / telpon /air, kantor pos dan bank ).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapatkan melalui wawancara kepada klien atau keluarganya. Beri tanda “ ✔ “ pada kotak koping yang dimiliki klien. Baik adaptif maupun maladaptif’

IX. Masalah Psikososial

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahuan

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat – obatan klien saat ini, baik obat fisik , psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar masalah keperawatan

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan objektif

2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XIII.Daftar diagnosis keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P ( permasalahan ) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah

2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas

Pada akhir pengkajian ini. Tulis tempat dan tanggal pengkajian ini serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.