LAPORAN
PENDAHULUAN
KASUS
VARICELLA
2019
A.
Pengertian
Varisela adalah
Penyakit Infeksi Menular yang disebabkan oleh virus Varicella Zoster, ditandai
oleh erupsi yang khas pada kulit. Varisela berasal dari bahasa
latin, Varicella. Di Indonesia penyakit ini dikenal dengan istilah cacar air,
sedangkan di luar negeri terkenal dengan nama Chickenpox.
Varisela atau cacar
air merupakan penyakit yang sangat menular yang disebabkan oleh virus Varicella
Zoster dengan gejala-gejala demam dan timbul bintik-bintik merah yang kemudian
mengandung cairan.
Varisela merupakan penyakit akut menular yang
ditandai oleh vesikel di kulit dan selaput lendir yang disebabkan oleh virus
varisella. Varisela adalah infeksi akut prime yang menyerang kulit dan mukosa
secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorfi terutama
berlokasi di bagian sentral tubuh, disebut juga cacar air, chicken pox (Kapita
Selekta, 2000).
B.
Anatomi
Fisiologi
1. Epidermis (Kutilkula) Epidermis merupakan lapisan terluar dari kulit,
yang memiliki struktur tipis dengan ketebalan sekitar 0,07 mm terdiri atas
beberapa lapisan, antara lain seperti berikut :
a. Stratum korneum yang
disebut juga lapisan zat tanduk.
Letak lapisan ini
berada paling luar dan merupakan kulit mati. Jaringan epidermis ini disusun
oleh 50 lapisan sel-sel mati, dan akan mengalami pengelupasansecara
perlahan-lahan, digantikan dengan sel telur yang baru.
b. Stratum lusidum, yang
berfungsi melakukan “pengecatan” terhadap kulit dan rambut. Semakin banyak
melanin yang dihasilkan dari sel-sel ini, maka warna kulit akan menjadi semakin
gelap.
c. Stratum granulosum,
yang menghasilkan pigmen warna kulit, yang disebut melamin. Lapisan ini terdiri
atas sel-sel hidup dan terletak pada bagian paling bawah dari jaringan
epidermis.
d. Stratum germinativum,
sering dikatakan sebagai sel hidup karena lapisan ini merupakan lapisan yang
aktif membelah. Sel-selnya membelah ke arah luar untuk membentuk sel-sel kulit
teluar. Sel-sel yang baru terbentuk akan mendorong sel-sel yang ada di atasnya
selanjutnya sel ini juga akan didorong dari bawah oleh sel yang lebih baru
lagi. Pada saat yang sama sel-sel lapisan paling luar
mengelupas dan gugur.
- Jaringan dermis memiliki struktur
yang lebih rumit dari pada epidermis, yang terdiri atas banyak lapisan.
Jaringan ini lebih tebal daripada epidermis yaitu sekitar 2,5 mm. Dermis
dibentuk oleh serabut-serabut khusus yang membuatnya lentur, yang terdiri
atas kolagen, yaitu suatu jenis protein yang membentuk sekitar 30% dari
protein tubuh. Kolagen akan berangsur-angsur berkurang seiring dengan
bertambahnya usia. Itulah sebabnya seorang yang sudah tua tekstur kulitnya
kasar dan keriput. Lapisan dermis terletak di bawah lapisan
epidermis. Lapisan dermis terdiri atas bagian-bagian berikut.
a. Akar Rambut
Di sekitar akar rambut
terdapat otot polos penegak rambut (Musculus arektor pili), dan ujung saraf
indera perasa nyeri. Udara dingin akan membuat otot-otot ini berkontraksi dan
mengakibatkan rambut akan berdiri. Adanya saraf-saraf perasa mengakibatkan rasa
nyeri apabila rambut dicabut.
b. Pembuluh Darah
Pembuluh darah banyak
terdapat di sekitar akar rambut. Melalui pembuluh darah ini akar-akar rambut
mendapatkan makanan, sehingga rambut dapat tumbuh.
c. Kelenjar Minyak
(glandula sebasea) Kelenjar minyak terdapat di sekitar akar rambut. Adanya
kelenjar minyak ini dapat menjaga agar rambut tidak kering.
d. Kelenjar Keringat
(glandula sudorifera)
Kelenjar keringat
dapat menghasilkan keringat. Kelenjar keringat berbentuk botol dan bermuara di
dalam folikel rambut. Bagian tubuh yang banyak terdapat kelenjar keringat
adalah bagian kepala, muka, sekitar hidung, dan lain-lain. Kelenjar keringat
tidak terdapat dalam kulit tapak tangan dan telapak kaki.
e. Serabut Saraf
Pada lapisan dermis
terdapat puting peraba yang merupakan ujung akhir saraf sensoris. Ujung-ujung
saraf tersebut merupakan indera perasa panas, dingin, nyeri, dan sebagainya.
Jaringan dermis juga
dapat menghasilkan zat feromon, yaitu suatu zat yang memiliki bau khas pada
seorang wanita maupun laki-laki. Feromon ini dapat memikat lawan jenis.
C.
Etiologi
Virus
Varicella Zoster, termasuk Famili Herpes Virus. Menurut
Richar E, varisela disebabkan oleh Herpes virus varicella atau disebut juga
virus varicella-zoster (virus V-Z). Virus tersebut dapat pula menyebabkan
herpes zoster. Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda.
Diperkirakan bahwa setelah ada kontak dengan virus V-Z akan terjadi varisela;
kemudian setelah penderita varisela tersebut sembuh, mungkin virus itu tetap
ada dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian virus V-Z
diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zoster. Virus V-Z dapat
ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita verisela dapat dilihat
dengan mikroskop electron dan dapat diisolasi dengan menggunakan biakan yang
terdiri dari fibroblas paru embrio manusia.
D.
Manifestasi
Klinis
Menurut Siti Aisyah (2003). Klasifikasi Varisela
dibagi menjadi 2 :
1.
Varisela congenital
Varisela congenital adalah sindrom yang terdiri
atas parut sikatrisial, atrofi ekstremitas, serta kelainan mata dan susunan
syaraf pusat. Sering terjadi ensefalitis sehingga menyebabkan kerusakan
neuropatiki. Risiko terjadinya varisela congenital sangat rendah (2,2%),
walaupun pada kehamilan trimester pertama ibu menderita varisela. Varisela pada
kehamilan paruh kedua jarang sekali menyebabkan kematian bayi pada saat lahir.
Sulit untuk mendiagnosis infeksi varisela intrauterin. Tidak diketahui apakah
pengobatan dengan antivirus pada ibu dapat mencegah kelainan fetus.
2.
Varisela neonatal
Varisela neonatal
terjadi bila terjadi varisela maternal antara 5 hari sebelum sampai 2 hari
sesudah kelahiran. Kurang lebih 20% bayi yang terpajan akan menderita varisela
neonatal. Sebelum penggunaan varicella-zoster immune globulin (VZIG), kematian
varisela neonatal sekitar 30%. Varisela neonatal biasanya timbul dalam 5-10
hari walaupun telah diberikan VZIG. Bila terjadi varisela progresif
(ensefalitis, pneumonia, varisela, hepatitis, diatesis pendarahan) harus
diobati dengan asiklovir intravena. Bayi yang terpajan dengan varisela maternal
dalam 2 bulan sejak lahir harus diawasi. Adapun
tanda dan gejalannya:
1.
Diawali
dengan gejala melemahnya kondisi tubuh.
2.
Pusing.
3.
Demam
dan kadang – kadang diiringi batuk.
4. Dalam
24 jam timbul bintik-bintik yang berkembang menjadi lesi (mirip kulit yang terangkat
karena terbakar).
5.
Terakhir
menjadi benjolan – benjolan kecil berisi cairan.
Sebelum munculnya
erupsi pada kulit, penderita biasanya mengeluhkan adanya rasa tidak enak badan,
lesu, tidak nafsu makan dan sakit kepala. Satu atau dua hari kemudian, muncul
erupsi kulit yang khas.
Munculnya erupsi pada
kulit diawali dengan bintik-bintik berwarna kemerahan (makula), yang kemudian
berubah menjadi papula (penonjolan kecil pada kulit), papula kemudian berubah
menjadi vesikel (gelembung kecil berisi cairan jernih) dan akhirnya cairan
dalam gelembung tersebut menjadi keruh (pustula). Bila tidak terjadi infeksi,
biasanya pustel akan mengering tanpa meninggalkan abses.
E.
Patofisiologi
Menyebar
Hematogen.Virus Varicella Zoster juga menginfeksi sel satelit di sekitar Neuron
pada ganglion akar dorsal Sumsum Tulang Belakang. Dari sini virus bisa kembali
menimbulkan gejala dalam bentuk Herpes Zoster. Sekitar 250 – 500
benjolan akan timbul menyebar diseluruh bagian tubuh, tidak terkecuali pada
muka, kulit kepala, mulut bagian dalam, mata, termasuk bagian tubuh yang paling
intim. Namun dalam waktu kurang dari seminggu, lesi teresebut akan mengering
dan bersamaan dengan itu terasa gatal. Dalam waktu 1 – 3 minggu bekas pada
kulit yang mengering akan terlepas.
Virus Varicella Zoster
penyebab penyakit cacar air ini berpindah dari satu orang ke orang lain melalui
percikan ludah yang berasal dari batuk atau bersin penderita dan diterbangkan
melalui udara atau kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi. Virus ini masuk ke
tubuh manusia melalui paru-paru dan tersebar kebagian tubuh melalui kelenjar
getah bening.
Setelah melewati
periode 14 hari virus ini akan menyebar dengan pesatnya ke jaringan kulit.
Memang sebaiknya penyakit ini dialami pada masa kanak-kanak dan pada kalau
sudah dewasa. Sebab seringkali orang tua membiarkan anak-anaknya terkena cacar
air lebih dini. Varicella
pada umumnya menyerang anak-anak; dinegara-negara bermusin empat, 90% kasus
varisela terjadi sebelum usia 15 tahun. Pada anak-anak, pada umumnya penyakit
ini tidak begitu berat.
Namun di negara-negara
tropis, seperti di Indonesia, lebih banyak remaja dan orang dewasa yang
terserang Varisela. Lima puluh persen kasus varisela terjadi diatas usia 15
tahun. Dengan demikian semakin bertambahnya usia pada remaja dan dewasa, gejala
varisela semakin bertambah berat.
F.
Pathway
G.
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
varicella dapat dilakukan beberapa test, yaitu :
1.
Tzanck
smear
Preparat
diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan
pewarnaan hematocylin-eosin, giemsa’s wright’s, toulidine blue atau
papanicopalaou’s. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai
multinucleatid giant cells. Pemeriksaan ini sensitifitasnya 84%, dimana test
ini tidak dapat membedakan antara varicella zoster dan herpses simpleks virus.
2.
Direct
Fluorescent Assay (DFA)
Preparat
diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta,
dimana pemeriksaan ini kurang sensitif. Hasil pemeriksaan ini lebih cepat dan
membutuhkan mikroskop fluorescence. Test ini dapat menemukan antigen virus
varicella zoster, dimana test ini dapat membedakan antara varicella zoster dan
herpses simpleks virus.
3.
Polymerase
Chain Reaction (PCR)
Pemeriksaan
dengan metode ini sangat cepat dan sensitif. Metode ini dapat digunakan dalam
berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah
berbentuk krusta dapat jugan digunakan sebagai preparat. Sensitifitasnya
berkisar 97-100%, dimana test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus
varicella zoster.
4.
Biopsi
kulit
Hasil
pemeriksaan hispatologis ditemukan adanya vesikel intraepidermal dengan
degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas ditemukan
adanya lympocytic infiltrate.
H.
Penatalaksanaan
1.
Antivirus
dan Asiklovir
Biasanya diberikan
pada kasus-kasus yang berat, misalnya pada penderita leukemia atau
penyakit-penyakit lain yang melemahkan daya tahan
tubuh.
2.
Antipiretik
dan untuk menurunkan demam
a. Parasetamol atau
ibuprofen.
b. Jangan berikan aspirin
pada
anak anda, pemakaian aspirin pada infeksi virus (termasuk virus varisela) telah
dihubungkan dengan sebuah komplikasi fatal, yaitu Syndrom Reye.
3.
Salep
antibiotika = untuk mengobati ruam yang terinfeksi.
4.
Antibiotika
= bila terjadi komplikasi pnemonia atau infeksi bakteri pada kulit.
5.
Dapat
diberikan bedak atau losion
pengurang gatal (misalnya losion
kalamin).
6.
Hindari
kontak dengan penderita dan tingkatkan
daya tahan tubuh.
7.
Imunisasi imunoglobulin Varicella
Zoster
a. Dapat mencegah (atau
setidaknya meringankan terjadinya cacar air. Bila diberikan dalam waktu
maksimal 96 jam sesudah terpapar.
b. Dianjurkan pula bagi
bayi baru lahir yang ibunya menderita cacar iar beberapa saat sebelum atau
sesudah melahirkan
I.
Fokus Pengkajian Keperawatan
1.
Pengkajian
a.
Aktivitas / Istirahat
Tanda : penurunan kekuatan tahanan
b.
Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan,
kekuatan, kecacatan.Tanda : ansietas, menangis, menyangkal, menarik diri,
marah.
c.
Makan/cairan
Tanda : anorexia, mual/muntah
d.
Neuro sensori
Gejala : kesemutan area bebas Tanda : perubahan
orientasi, afek, perilaku kejang (syok listrik), laserasi corneal, kerusakan
retinal, penurunan ketajaman penglihatan
e.
Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Sensitif untuk disentuh, ditekan,
gerakan udara, peruban suhu.
f.
Keamanan
Tanda : umum destruksi jaringan dalam mungkin
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trambus mikrovaskuler pada
kulit.
g.
Data subjektif
Pasien merasa lemas, tidak enak badan, tidak nafsu makan dan
sakit kepala.
h.
Data Objektif :
1)
Integumen : kulit hangat, pucat dan
adanya bintik-bintik kemerahan pada kulit yang berisi cairan jernih.
2)
Metabolik : peningkatan suhu tubuh.
3)
Psikologis : menarik diri.
4)
GI
: anoreksia.
5)
Penyuluhan / pembelajaran : tentang
perawatan luka varicela.
2.
Masalah
yang lazim muncul pada klien
a. Kerusakan integritas kulit
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Nyeri akut
d. Hipertermi
J.
Fokus Intervensi Keperawatan
|
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Kerusakan
integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
·
Gangguan
pada bagian tubuh
·
Kerusakan
lapisa kulit (dermis)
·
Gangguan
permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
·
Hipertermia
atau hipotermia
·
Substansi
kimia
·
Kelembaban
udara
·
Faktor
mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
·
Immobilitas
fisik
·
Radiasi
·
Usia yang
ekstrim
·
Kelembaban
kulit
·
Obat-obatan
Internal :
·
Perubahan
status metabolik
·
Tulang
menonjol
·
Defisit
imunologi
·
Faktor
yang berhubungan dengan perkembangan
·
Perubahan
sensasi
·
Perubahan
status nutrisi (obesitas, kekurusan)
·
Perubahan
status cairan
·
Perubahan
pigmentasi
·
Perubahan
turgor (elastisitas kulit)
|
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
·
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
·
Tidak ada luka/lesi pada kulit
·
Perfusi jaringan baik
·
Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
·
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC :
Pressure Management
·
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
·
Hindari kerutan padaa tempat tidur
·
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
·
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
·
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
·
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
·
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
·
Monitor status nutrisi pasien
·
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
|
|
2
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi
: Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan
karakteristik :
·
Berat badan
20 % atau lebih di bawah ideal
·
Dilaporkan
adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
·
Membran
mukosa dan konjungtiva pucat
·
Kelemahan
otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
·
Luka,
inflamasi pada rongga mulut
·
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
·
Dilaporkan
atau fakta adanya kekurangan makanan
·
Dilaporkan
adanya perubahan sensasi rasa
·
Perasaan
ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
·
Miskonsepsi
·
Kehilangan
BB dengan makanan cukup
·
Keengganan
untuk makan
·
Kram pada
abdomen
·
Tonus
otot jelek
·
Nyeri
abdominal dengan atau tanpa patologi
·
Kurang
berminat terhadap makanan
·
Pembuluh
darah kapiler mulai rapuh
·
Diare dan
atau steatorrhea
·
Kehilangan
rambut yang cukup banyak (rontok)
·
Suara
usus hiperaktif
·
Kurangnya
informasi, misinformasi
Faktor-faktor
yang berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
|
NOC :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
·
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
·
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
·
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
·
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
·
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
|
Nutrition Management
·
Kaji adanya alergi makanan
·
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
·
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
·
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
·
Berikan substansi gula
·
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
·
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
·
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
·
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
·
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
·
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
·
BB pasien dalam batas normal
·
Monitor adanya penurunan berat
badan
·
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
·
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
·
Monitor lingkungan selama makan
·
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
·
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
·
Monitor turgor kulit
·
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
·
Monitor mual dan muntah
·
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
·
Monitor makanan kesukaan
·
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
·
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
·
Monitor kalori dan intake nuntrisi
·
Catat adanya edema,
|
|
3
|
Nyeri akut
Definisi
:
Sensori
yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan
karakteristik :
·
Laporan
secara verbal atau non verbal
·
Fakta
dari observasi
·
Posisi
antalgic untuk menghindari nyeri
·
Gerakan
melindungi
·
Tingkah
laku berhati-hati
·
Muka
topeng
·
Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
·
Terfokus
pada diri sendiri
·
Fokus
menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
·
Tingkah
laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
·
Respon
autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
·
Perubahan
autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
·
Tingkah
laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
·
Perubahan
dalam nafsu makan dan minum
Faktor
yang berhubungan :
Agen
injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC :
·
Pain Level,
·
Pain control,
·
Comfort level
Kriteria Hasil :
·
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
·
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
·
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
·
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
·
Tanda vital dalam rentang normal
|
Pain
Management
·
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
·
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
·
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
·
Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
·
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
·
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
·
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
·
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
·
Kurangi faktor presipitasi nyeri
·
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
·
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
·
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
·
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
·
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
·
Tingkatkan istirahat
·
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
·
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
·
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
·
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
·
Cek riwayat alergi
·
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
·
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
·
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
·
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
·
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama kali
·
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
·
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
|
|
4
|
Hipertermia
Definisi
: suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan
Karakteristik:
·
kenaikan
suhu tubuh diatas rentang normal
·
serangan
atau konvulsi (kejang)
·
kulit
kemerahan
·
pertambahan
RR
·
takikardi
·
saat
disentuh tangan terasa hangat
Faktor
faktor yang berhubungan :
·
penyakit/
trauma
·
peningkatan
metabolisme
·
aktivitas
yang berlebih
·
pengaruh
medikasi/anastesi
·
ketidakmampuan/penurunan
·
kemampuan
untuk berkeringat
·
terpapar
dilingkungan panas
·
dehidrasi
·
pakaian
yang tidak tepat
|
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
·
Suhu tubuh dalam rentang normal
·
Nadi dan RR dalam rentang normal
·
Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing, merasa nyaman
|
NIC : Fever treatment
·
Monitor suhu sesering mungkin
·
Monitor IWL
·
Monitor warna dan suhu kulit
·
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
·
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
·
Monitor WBC, Hb, dan Hct
·
Monitor intake dan output
·
Berikan anti piretik
·
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
·
Selimuti pasien
·
Lakukan tapid sponge
·
Berikan cairan intravena
·
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
·
Tingkatkan sirkulasi udara
·
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
·
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
·
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
·
Monitor TD, nadi, dan RR
·
Monitor warna dan suhu kulit
·
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
·
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
·
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
·
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
·
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
·
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
·
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
·
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
·
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
·
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
·
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
·
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
·
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
·
Monitor kualitas dari nadi
·
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
·
Monitor suara paru
·
Monitor pola pernapasan abnormal
·
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
·
Monitor sianosis perifer
·
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
·
Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign
|
|
5
|
Resiko Infeksi
Definisi
: Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor
resiko :
·
Prosedur
Infasif
·
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
·
Trauma
·
Kerusakan
jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
·
Ruptur
membran amnion
·
Agen
farmasi (imunosupresan)
·
Malnutrisi
·
Peningkatan
paparan lingkungan patogen
·
Imonusupresi
·
Ketidakadekuatan
imum buatan
·
Tidak
adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
·
Tidak
adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
·
Penyakit
kronik
|
NOC :
·
Immune Status
Knowledge
: Infection control
·
Risk control
Kriteria Hasil :
·
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
·
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
·
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
·
Jumlah leukosit dalam batas normal
·
Menunjukkan perilaku hidup sehat
|
NIC : Infection
Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan
teknik isolasi
·
Batasi
pengunjung bila perlu
·
Instruksikan
pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
·
Gunakan baju,
sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak
IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan
kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
·
Tingktkan
intake nutrisi
·
Berikan
terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
·
Monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor
hitung granulosit, WBC
·
Monitor
kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi
pengunjung
·
Saring
pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan
teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan
teknik isolasi k/p
·
Berikan
perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi
kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
·
Ispeksi
kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong
masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong
masukan cairan
·
Dorong
istirahat
·
Instruksikan
pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara
menghindari infeksi
·
Laporkan
kecurigaan infeksi
·
Laporkan
kultur positif
|
Daftar Pustaka
Tarwoto
dan Wartonah. (2011).
Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Salemba Medika : Jakarta.
Arief,
M, Suproharta, Wahyu J.K. Wlewik S. 2011.
Kapita Selekta Kedokteran, ED : 3 jilid : 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
Nurarif,
Amin Huda dkk. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC 2013.
Mediaction:Yogyakarta
Tarwoto
dan Wartonah. (2011).
Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Salemba Medika : Jakarta.